保险理赔，别只在买的时候说得天花乱坠

新京报刊发报道《保险理赔“隐形门槛”调查》。新京报制图

张敏前往某口腔医院门诊部补牙，治疗完成后，按保险公司要求提交材料却遭拒赔，理由是其补牙的门诊部“未定级”，并非条款规定的在该医院总院区就诊；吴桐就医被确诊罹患右锁骨下隆突性皮肤纤维肉瘤，但其买的重疾险承保公司却以该病不属重大疾病拒绝足额赔付；张伟遭遇了另一类拒赔困境：保险公司以既往症与所患疾病存在直接因果关联为由拒赔……

近日，新京报贝壳财经记者调查发现，即便大多数保险消费者均基于合同获得了合理理赔，但像上述情况一样，出现理赔纠纷的情况也时有发生。这些个体隐藏在保险公司动辄超97％的理赔获赔率宣传叙事中，让已遭受不幸的家庭蒙上阴影。

信任是保单成交的前提

事实上，这些案例多指向同一问题，即在保险理赔中，消费者对条款理解门槛较高，条款解释权更多掌握在保险公司手里，但保险公司却更倾向作出对自身有利的解释。

客观说，保险公司根据合法合规条款拒绝理赔或者追求更少理赔并无问题。毕竟，其核心目标就是盈利，控制赔付率、合理降低成本（赔付支出）属于企业运行的内在逻辑之一。现实中，也有不少投保者在尽可能地通过获取更多保险理赔套利。

但问题在于，保险行业并非单独运行在金融逻辑之上，而是有两个逻辑同时存在。它还承担着准社会保障功能，直接参与了社会保障体系的建设，帮助家庭分担风险。这不单是保险行业的社会责任，也是其立足之基。

正是基于保险公司长期参与社会保障所建立的信任，消费者才购买保险。信任是两种逻辑之间的平衡点，如果保险公司过于追求利润，导致信任受损，即使再善于精算，产品设计再复杂、保障范围再广，也很难获得认可。

信任对保险行业如此重要，因为保险是一种典型的延迟兑现产品。消费者今天支付保费，但真正验证价值的时刻可能在5年后、10年后甚至更久。在这种情况下，信任是交易成立的前提。

针对保险行业，各国设立了相应的监管机构，作用之一就是平衡机构与消费者之间的力量差距，夯实社会信任基础。这也反映出消费者相对弱势的现实。

相比其他行业，保险领域存在更多信息不对称和专业判断门槛。理赔过程中产生的各种纠纷，也大多起于此。

保险行业也要会算大账

那么，如何解决报道中消费者遇到的难题？

就具体加强消费者保护而言，可通过各种措施降低消费者理赔门槛，跨越信息不对称。如强化医学独立评估机制。在理赔争议实践中，可更多引入第三方医学评估机构或专家意见；提升条款透明度并推进疾病定义标准化；完善消费者咨询与申诉渠道等。

但要从根本上减少保险理赔纠纷，还需从行业自身着手。比如，一个问题是，保险产品设计越来越复杂，保险条款越来越“天书化”，其背后有多少逐利驱动？保险业应尽量避免陷入“套路化”的窠臼。

再如，国内保险长期过于依赖代理人体系。这一群体数量巨大，收入主要靠佣金，竞争极其激烈，销售时说得天花乱坠，用户被误导之后，理赔时则易与保险公司产生纠纷。

而一些保险产品在精算设计时，甚至把行为金融变量也考虑进去，预估理赔争议率。如果有一定比例符合条件的理赔不会被最终赔付，就成了保险公司的超额利润。

此外，监管与法律制度的完善也至关重要。比如推动重症定义统一化，推动保险拒赔集体诉讼机制、惩罚性赔偿机制等。更完善的机制下，如果保险公司“精算”后感觉与消费者持续纠纷在经济上不划算，就会倾向更快完成理赔。

保险行业既要对产品精算，也要会算大账。长远看，即便从保险公司利益角度讲，真正有利的也不是追求少赔付。毕竟，赔付控制越严格，公众信任越低；信任越低，市场发展越困难。

就此看，只有在盈利能力与社会保障功能之间找到合理的平衡点，做到合理赔付、透明赔付和及时赔付；只有当消费者相信保险承诺能够兑现时，保险才能成为家庭风险管理的重要工具，为行业带来持续增长的动力。

撰稿／信海光（专栏作家）