2026年全国将力争基本实现政策范围内生娃“无自付”

12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议对2026年各级医保部门提出了八项工作要求。记者注意到，国家医保局提出“积极适应人口发展战略”的几项工作目标，其中明确——合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”。

在分娩方面，国家医保局还明确明年要将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围。此外，国家医保局还要求，全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人。

适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围

全国医疗保障工作会议要求，2026年各级医保部门要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入推进医保改革，积极推进科技创新，助力医疗事业和医药产业发展，持续为人民健康、经济社会发展和科技进步注入医保新动能，努力实现“十五五”时期医保事业良好开局。

记者注意到，在这八项工作要求中，有一项是——积极适应人口发展战略，推动生育保险和长期护理保险发展。

国家医保局要求，明年要推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围。

此外，国家医保局还要求，全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人。全面推进长期护理保险制度，优化长护服务供给。鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品。

商业健康保险可将更多医保目录外医疗费纳入保障

在参保方面，这次会议明确提出，巩固基本医保参保覆盖面。完善城乡居民基本医疗保险筹资机制。持续加强困难群众就医服务管理，完善常态化医保综合帮扶措施，健全防范化解因病返贫致贫长效机制。稳妥推进基本医保省级统筹，提升基金管理能力。

12月7日，首版商保创新药目录公开发布，19种药品纳入首版商保创新药目录。对于商业保险，这次会议也提出，支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展。积极落地商保创新药品目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，促进创新药研发。

国家医保局还提出，在个人充分授权和确保数据安全基础上，为有需要的商业健康保险产品提供“医保＋商保”一站式清分结算服务，提高核赔效率。协同健全职工医疗互助制度，推动慈善资源与救助需求精准匹配。

在医保基金管理方面，明年，国家医保局将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查，坚决维护人民群众健康权益。坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配。对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。

明年发布按病种付费3.0方案，全面推行按季或按月特例单议评审

医保支付结算改革也是医保领域的一项重要改革内容。记者从国家医保局获悉，明年，国家将发布按病种付费3.0版分组方案。全面推行按季或按月特例单议评审，支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治。

国家医保局提出，支持基层医疗卫生机构健康发展，促进分级诊疗。加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算。全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一。

在支持医药产业创新发展方面，这次会议提出，支持引导医药产业良性竞争、差异化创新发展。开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采。继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购。基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算并积极稳妥地扩大至其他产品，提高企业回款效率。发挥好中国药品价格登记系统多元价格发现功能，助力中国医药产业“走出去”。

用3年左右时间大幅度减少医院排队缴费现象

国家医保局还提出，明年将加快建设全民医保数智平台。探索建立医保综合价值评价体系，将真实世界证据作为医保在医药产品进入、动态管理、移出和立项等方面的重要决策依据。引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展，支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛。

在优化医保经办管理服务方面，明年有什么新改革？这次会议明确提出，加快推进生育医疗费用省内跨统筹区直接结算，全面实现职工医保个账资金跨省共济使用。

此外，明年我国还将全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年左右时间大幅度减少医院排队缴费现象，努力打造幸福医保、便捷医保。

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5年来跨省异地就医直接结算超6亿人次，减少群众垫付6600亿元

记者从国家医保局获悉，这次会议对“十四五”时期我国医保事业的成绩也作了总结，发布了最新的有关数据。其中，我国已在全国范围内统一医保基本制度及政策框架，逐步健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负的基本医疗保障制度框架。稳步推进基本医保省级统筹。目前，全国已有20个省份发文推进省级统筹。

支持灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保，明确失业保险金代缴职工医保。持续优化个人缴费和财政补助结构。职工医保人数占总参保人数比重逐年增长，全民参保结构逐步优化。

国家医保局数据显示，农村困难群众医保政策范围内报销比例超90％。31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已实现职工医保个账省内共济，337个统筹地区开通医保钱包并实现跨省共济。31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障，95％的统筹区将生育津贴直接发放给参保人。长期护理保险制度覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众。

此外，我国优化医保支付机制，促进医疗卫生事业和医药行业发展。累计将949种药品新增纳入医保目录，目前医保目录内药品总数达3253种。印发《关于支持创新药高质量发展的若干措施》，首次制定商业健康保险创新药品目录，纳入19种临床价值大、创新程度高、患者受益显著的药品。

在基金运行管理方面，国家医保局扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。全面开展“四不两直”飞行检查，实现全国所有省份全覆盖，5年来共追回医保资金约1200亿元。创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，有力打击通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为。

我国还统一28项高频医保经办事项，9成实现线上办理。5年来跨省异地就医直接结算超6亿人次，减少群众垫付6600亿元。建成全国统一的医保信息平台，日均结算量2800万人次，累计12.5亿人激活医保码并实现刷码就医购药。建设医保影像云，20个省份上传数据近2亿条。

新京报记者　吴 为